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viernes, 05 de febrero de 2016cermi.es semanal Nº 199

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Reportaje

Patología dual: salud mental y adicciones

Doble contra sencillo o evitando el 'síndrome de la puerta equivocada'

Basado en el 'Libro blanco sobre los recursos para pacientes con patología dual en España'

05/02/2016

Beatriz Sancho

Doble es el camino que la mayoría de las personas con patología dual transitan para ser tratados: los centros de salud mental, por un lado, y los dispositivos asistenciales específicos para pacientes con trastorno por consumo de sustancias, por otro. Desterrados los falsos mitos, mediante los descubrimientos de la neurociencia, que aseguran meridianamente que tanto un trastorno mental como una adicción son enfermedades cerebrales, es ineludible ahora la consecuente creación de servicios específicos, una senda singular, para atender adecuadamente a estos pacientes. También un Plan Nacional sobre Patología Dual.

Detalle de la portada del 'Libro blanco sobre recursos para pacientes con patología dual en España'
Estas últimas son dos de las demandas que refiere el recién publicado 'Libro blanco sobre recursos para pacientes con patología dual en España'. El documento, que recoge también los datos obtenidos de una encuesta realizada a más de 650 profesionales sanitarios de todas las comunidades autónomas, escudriña la disponibilidad de los servicios existentes en España para el tratamiento de personas con patología dual. 

Aproximadamente, un 27 por ciento de los adultos que pueblan nuestro viejo continente han experimentado un trastorno mental durante el año pasado. Entre estos se incluyen los relacionados con el consumo de sustancias, las adiciones, las psicosis, la depresión, la ansiedad y los trastornos alimentarios. En total, hablamos de 83.000 personas afectadas tan solo en Europa. 
 
En patología dual que, como no tantos saben, es la situación clínica de una persona que se ve afectada por un trastorno adictivo y, además, por otro mental, que pueden darse tanto simultánea como secuencialmente, la prevalencia es superior al 50 por ciento. Según la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) y la Fundación de Patología Dual, promotoras del citado 'Libro blanco', "más del 70 por ciento de las personas que realizan una consulta por un trastorno relacionado con el uso de sustancias presenta otro trastorno psicopatológico". Por lo que las altas tasas de prevalencia de la patología dual, denuncian desde estas dos entidades, "la convierten en un importante problema sanitario y social". 
 
Alcohol, marihuana y cocaína son las sustancias más consumidas por estos pacientes, según la SEPD, seguidas por los tranquilizantes y los medicamentos para dormir. Aproximadamente, el 55 por ciento de los adultos que consumen sustancias presentará, subrayan, "un diagnóstico psiquiátrico dentro de los 15 años posteriores". En esta misma línea, los expertos hablan de una cierta "vulnerabilidad genética y biológica" que predispone a algunas personas a considerar ciertas sustancias más placenteras respecto a lo que les parecería al resto. 
"Más del 70 por ciento de las personas que realizan una consulta por un trastorno relacionado con el uso de sustancias presenta otro trastorno psicopatológico"
Las causas de la patología dual, aclara la SEPD, tienen mucho que ver "con factores genéticos y ambientales". Además, los diagnósticos son numéricamente mucho más bajos de los que realmente existen en nuestra sociedad, es decir, hablamos de una realidad clínica infra-diagnosticada", y por eso "se hace necesario pensar en la patología dual para cualquier sujeto que demanda atención por una conducta adictiva y/o por una enfermedad mental", advierten los profesionales especializados en la patología. En este sentido, el documento publicado aclara que justo porque "las evidencias epistemológicas acumuladas en las últimas décadas indican que los trastornos duales son tan frecuentes deberían esperarse más", en lugar de "ser considerados como una excepción".
 
También desde EEUU avalan esta consideración debido a las cuatro encuestas realizadas en este país y que confirman que "la patología dual es la norma y no la excepción". También otros autores, parafraseados dentro de 'Recursos y necesidades asistenciales en patología dual', advierten de que "la mayoría  de los pacientes con enfermedad mental grave suelen ocultar el sufrir un uso problemático o adictivo de sustancias" y que, en la mayoría de los casos, "se excluye de la valoración el tabaco".
El presidente de la SEDP, Néstor Szerman, el presidente de la Fundación de Patología Dual, Miguel Casas, y el delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Francisco de Asís Babín."Justo porque las evidencias epistemológicas acumuladas en las últimas décadas indican que los trastornos duales son tan frecuentes deberían esperarse más, en lugar de ser considerados como una excepción"
También recoge el estudio publicado la aseveración de que "los sujetos que presentan trastornos mentales, comparados con la población general sin enfermedad mental que usa sustancias, evolucionan desde el uso y abuso de sustancias a la dependencia o adicción". A lo que habría que añadir, según datos epistemológicos también, una elevada prevalencia en esta misma población de otros trastornos médicos, metabólicos, infecciones, neumológicos, neurológicos, oncológicos, etc., que al menos "duplican a la población general".
 
¿TRIPLE ESTIGMA?
 
Si las personas con enfermedad mental estuvieron marginadas durante siglos y no ha sido hasta las últimas décadas del XX cuando se las ha incluido en las redes normalizadas de salud, a día de hoy, todavía existe la exclusión de un tipo de pacientes: aquellos que sufren de conductas adictivas. Y todo debido a la "errónea concepción de las adicciones; la epidemia de consumo de heroína en los 80, y la aparente incompatibilidad filosófica entre el campo de la salud mental y el del tratamiento de la drogodependencia". 
 
Así se argumenta al menos, achacándose a fuentes expertas en psiquiatría, en 'Recursos y necesidades asistenciales en patología dual'. Estas causas referidas son las que, precisamente, propiciaron que se generaran redes paralelas y al margen del sistema nacional de salud, que se encargaran de abordar esta problemática.
 
Sin embargo, en la actualidad, las investigaciones neurocientíficas desmienten aquellas consideraciones y rubrican los investigadores en la actualidad que  "toda enfermedad mental es una enfermedad cerebral, y que toda adicción es, sin lugar a dudas, una enfermedad cerebral también que no se debe a un fallo voluntario del carácter". Así lo exponen habiéndolo constatado, respectivamente, el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (NIMH) y el Instituto Nacional de Abuso de drogras (NIDA).
"Toda enfermedad mental es una enfermedad cerebral, y toda adicción es, sin lugar a dudas, una enfermedad cerebral también que no se debe a un fallo voluntario del carácter"
El caso es que el principal problema en nuestro país a la hora de atender a las personas con patología dual, como en otros, es que "coexisten dos redes asistenciales para un único enfermo que, por un lado, sufre de conductas adictivas y, por otro, de un trastorno mental". Esto, según el presidente de la Sociedad España de Patología Dual (SEPD), Néstor Szerman, "dificulta" a los pacientes con patología dual dar con la "puerta acertada". De hecho, tal y expone el documento: "en España existe un único enfermo mental y, al menos, dos redes de tratamiento (adicciones y salud mental) para estos pacientes, cuya entrada es aleatoria y condicionada a la presencia de un análisis transversal de sus síntomas".
 
DISTORSIONES
 
Esta situación de dualidad asistencial ha generado, según arroja la luz brindada por este 'Libro blanco', una serie de distorsiones. La primera es el "síndrome de la puerta equivocada" donde "se presenta a un enfermo con apariencia de dos enfermedades y con dos redes o puertas asistenciales". El paciente no encuentra estas puertas abiertas o disponibles en la mayoría de los casos y "deambula entre ambas sin un diagnóstico y, lo que es peor, sin un tratamiento adecuado". Este modelo, según los expertos, es "insuficiente para atender sus necesidades, ya que son atendidos simultáneamente en dos dispositivos, habitualmente separados físicamente y por dos equipos que intentan coordinarse y complementarse". 
 
Según el presidente de la SEPD, la razón de tener dos sistemas con diferentes filosofías que justificaba la disociación de ambas patologías "a día de hoy, no tiene sentido porque ya está constatado que hay factores y sustratos cerebrales comunes para ambas manifestaciones de la enfermedad mental". La solución, por tanto, según el doctor Szerman, y otros profesionales que han dado su opinión en la encuesta recogida en 'Recursos y necesidades asistenciales en Patología Dual', "es la imprescindible integración funcional de todas las redes sanitarias públicas que tratan a las personas con enfermedad mental". Esto incluye, según especifica el presidente de la SEPD, "las específicas de Salud Mental y los dispositivos asistenciales específicos a pacientes con trastornos por consumo de sustancias cuando se encuentren disociados".
El presidente de la SEDP, Néstor Szerman, el presidente de la Fundación de Patología Dual, Miguel Casas, y el delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Francisco de Asís Babín."El paciente con patología dual no encuentra estas puertas abiertas o disponibles en la mayoría de los casos y deambula entre ambas sin un diagnóstico y, lo que es peor, sin un tratamiento adecuado"
Otra segunda distorsión que genera la existencia de estas dos redes de tratamiento (adicciones y salud mental) es que en ambas cuentan con "excelentes profesionales", pero con un déficit notorio en la formación para tratar la patología dual. Así resulta que "el profesional de salud mental ignora las patologías adictivas y las técnicas de tratamiento, y viceversa respecto al profesional de la red de adicciones".
 
Por otro lado, un tercer perjuicio producido por este desdoblamiento es que las redes asistenciales duplican los recursos psicosociales para tratar a los enfermos que, según los estudios científicos, "no son distintos ni distantes", lo que los convierte "en poco eficaces". En la actualidad, recuerda el documento, en más de la mitad de las comunidades autónomas existe una "integración funcional" de ambas redes autónomas, pero como la situación actual de ambas redes es muy heterogénea, salvo en esas excepciones, "desde la red de salud mental no hay estrategias específicas ni planes de acción para el tratamiento de las personas con patología dual".
"Desde la red de salud mental no hay estrategias específicas ni planes de acción para el tratamiento de las personas con patología dual"
BENEFICIOSA ESPECIFICIDAD 
 
La necesidad de desarrollar dispositivos específicos que permita, por un lado, estabilizar en las personas con patología dual los trastornos mentales, que aparecen de forma concomitante al consumo de drogas, así como facilitar una buena evolución posterior al tratamiento, por otro, se hizo evidente con la toma de consciencia por parte de los profesionales sanitarios que atienden  pacientes con patología dual de que, ciertamente, tenían "mayores dificultades con los tratamientos". Resulta que había escollos tanto para "conseguir la estabilidad mental" como para que ellos realizaran de forma más precisa "la valoración y el diseño de la intervención más adecuada".
 
Precisamente, los expertos en el documento resaltan las virtudes de contar con programas específicos multidisciplinar y entre ellas la de garantizar "la autonomía de los pacientes", pero también "un tratamiento realmente integral" de la persona con patología dual. También destacan que, por la necesidad de la propia evidencia clínica, están comenzando a surgir equipos especializados en España en la atención específica de personas con patología dual. E insisten reiteradamente en la "necesidad de crear y contar con recursos específicos para patología dual" debido a la escasez y al insuficiente conocimiento de los mismos por parte de los profesionales sanitarios. Para remedirlo piden estos autores expertos: "la implementación de un registro nacional único sobre los recursos disponibles" para esta patología.
"Algunas de las virtudes de contar con programas específicos multidisciplinar son garantizar la autonomía de los pacientes y un tratamiento realmente integral del enfermo con patología dual"
DISOCIACIÓN HISTÓRICA
 
Recuerda también el doctor Szerman que, aunque las razones de esta disociación aludida de la enfermedad mental y las adicciones sean "históricas", "no es cierto que las últimas tengan un origen social". "De hecho, no todos los hijos de familias desestructuradas o personas que viven en barrios humildes", defiende, "presentan un cuadro de adicciones". "Lo que sí ocurre frecuentemente", apunta por su parte el presidente de la Fundación de Patología Dual, el doctor Miguel Casas Brugué,  es que "hay muchas personas que presentan una enfermedad mental y conductas adictivas secuencial o simultáneamente".
 
Para la SEPD, por tanto, y para miles de profesionales sanitarios e investigadores, las personas con patología dual deberían de poder dejar de llegar a las redes asistenciales por dos caminos. Es decir, en lugar de acudir a los centros de Salud Mental o a los dispositivos asistenciales específicos para pacientes con trastornos por consumo de sustancias, "tienen que ser tratadas de forma indisoluble" porque, además, "de esta forma se lograrían optimizar los recursos existentes". "Se hacen necesarios, por tanto, dada la insuficiencia de recursos para pacientes con patología dual en el Sistema Nacional de Salud (SNS)", coindicen tanto Szerman como Casas, "programas ambulatorios específicos, y unidades de desintoxicación y retirada de sustancias". 
 
De este modo, la separación de los dispositivos de atención a personas con patología dual afecta, además de a la detección del trastorno, a la mejor atención de estos pacientes porque, por un lado, resulta que "un porcentaje importante de los pacientes con trastorno mental ocultan su adicción a sustancias" y, por otro, "un porcentaje de individuos que demandan atención por conductas adictivas no han sido diagnosticados de un trastorno mental cuando, en realidad, sí deberían de estarlo". 
 
Esto para el presidente de la SEPD "dificulta la valoración y el diseño de la intervención para los pacientes con patología dual debido, entre otros factores, a la complejidad del diagnóstico y de prever la sintomatología o la evolución de la persona con la doble dolencia". Además, provoca que los doctores no den con los mejores "tratamientos" y, como consecuencia, la situación deriva en "una mayor tasa de morbilidad y mortalidad asociada a esta patología".
 
Por dar algún dato de los reflejados en el 'Libro blanco': la patología dual, por tipo de enfermedad mental, afecta a un 70-80 por ciento de personas con esquizofrenia, más de un 60 por ciento con trastorno bipolar, más del 70 por ciento con trastornos de personalidad grave y, por último, a más de 30 por ciento diagnosticadas con trastornos por ansiedad y depresión.
 
El presidente de la SEDP, Néstor Szerman, el presidente de la Fundación de Patología Dual, Miguel Casas, y el delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Francisco de Asís Babín.SERVICIO DEL LIBRO BLANCO
 
En opinión del presidente de la Fundación de Patología Dual, son precisamente las conclusiones derivadas del 'Libro blanco' las que permitirán que "mejore la planificación en las estrategias asistenciales en patología dual". Según este catedrático de psiquiatría: "los resultados obtenidos apoyan la necesidad de esfuerzos adicionales para el tratamiento de personas con esta doble dolencia". 
 
El estudio además, consideran sus autores, aporta, por primera vez, nuevos datos sobre el conocimiento real de los profesionales sanitarios en España, que atienden a pacientes con patología dual, sobre recursos específicos disponibles. Además, parece claro que "el hecho de evaluar sus percepciones y conocimientos respecto a la patología dual es de vital importancia para el manejo específico de la dolencia". 
 
Queda claro para ellos también que "aunque el estudio sirve para planificar mejores tratamientos y para desarrollar políticas sanitarias adecuadas, aún se necesitan estudios adicionales para la implementación de nuevas estrategias como un registro y un plan nacional para patología dual".
 
Con este panorama, un "reto importante en la actualidad" es el de la provisión de servicios específicos para pacientes con patología dual y el aumento de los esfuerzos adicionales para el tratamiento de estas personas. Además, dada la evidencia de los "escasos recursos sanitarios específicos para patología dual", y del desconocimiento generalizado de su existencia por parte de los profesionales, los autores del 'Libro blanco' coinciden, amén del registro único y del plan nacional, de la necesidad de desarrollar estrategias de información y difusión para dar a conocer a los profesionales de los recursos que sí existen.
 
Y es que, a pesar de los avances alcanzados durante los últimos años en el ámbito de la patología dual en España, tal y como denuncia el titular de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, organismo estatal colaborador en el estudio, Francisco de Asís Babín: "aún nos queda camino por delante para poder ofrecer una atención integral de calidad a estos pacientes". Dando por descontado entonces lo que sostiene la SEPD de que "la patología dual requiere una visión integradora y multidisciplinar, y un abordaje longitudinal del paciente que exige la adaptación e integración de los servicios asistenciales (salud mental y adicciones)" para evitar ese "síndrome de la puerta equivocada", esperemos, como De Asís Babín, que el 'Libro blanco', beneficie en el desarrollo de políticas sanitarias que mejoren tanto la atención de las personas con patología dual, como su calidad de vida y la de sus familias.
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