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sábado, 14 de abril de 2018cermi.es semanal Nº 297

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Reportaje

Un territorio por explorar: la salud mental mental en la infancia y adolescencia

13/04/2018

Beatriz Sancho

Si tenemos en cuenta que hasta hace tres años en España no teníamos una especialidad de psiquiatría infanto-juvenil y que, por problemas burocráticos, sigue sin existir legalmente, poco nos debería de sorprender que la sociedad, en general, haya estado negando que los niños tuvieran trastornos mentales o que se haya minimizado su importancia. Sin embargo, uno de cada ocho niños tiene problemas de salud mental y, aunque hay muchas investigaciones abiertas y la comunidad científica apuesta por una ineludible prevención, la discapacidad psicosocial en la infancia y en la juventud es aún un vasto territorio por explorar plagado de yacimientos rentabilísimos, como la epigenética, no solo para la salud mental, sino para las arcas de los Estados, y para el equilibrio de la humanidad. Atiendan.

Niña escuchando cascos en la camaAproximadamente la mitad de los problemas de salud mental aparecen por primera vez antes de los 14 años, y más del 70 por ciento de todos estos trastornos mentales comienzan antes de los 18. Además, lo dice la Confederación de Salud Mental España, uno de cada cinco adolescentes menores de edad o, lo que es lo mismo, una quinta parte, padece algún problema de desarrollo emocional o de conducta, y uno de cada ocho tiene en la actualidad un trastorno mental. 
 
Si bien es cierto que la imagen social sobre la salud de los jóvenes responde al tópico de que "gozan de buena salud y de que sus problemas y riesgos se identifican con las drogas, el alcohol y los accidentes de tráfico", la entidad estatal advierte de que existen "problemas relativamente nuevos" y de que, además, están sufriendo unos "incrementos socialmente preocupantes" como ocurre, por ejemplo, con los trastornos alimentarios, la violencia escolar, el suicidio infantil y juvenil, o la depresión, clasificada actualmente como la causa más importante de discapacidad del mundo.
 
A pesar de este manifiesto escenario desprovisto de la atención, de la prevención y de la investigación necesaria para que tanto los niños como los adolescentes, los futuros adultos -la sociedad del mañana- tengan menos problemas de salud mental, es lamentable comprobar que hasta hace tres años, tal y como declara al cermi.es semanal Fernando González Serrano, jefe de Servicios de Niños y Adolescentes de la Red de Salud Mental de Vizcaya: "En este país hemos estado sin la especialidad de psiquiatría en la infancia y en la adolescencia". Y esto aunque contamos, según Salud Mental España: "Con suficientes evidencias que demuestran la existencia de relación y continuidad entre los tras¬tornos mentales infantiles y los de la vida adulta".
"Contamos con suficientes evidencias que demuestran la existencia de relación y continuidad entre los tras¬tornos mentales infantiles y los de la vida adulta"
Según González Serrano, que también es el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente (Sepypna), cada vez se detectan antes los trastornos mentales en la primera infancia. Así ocurre, por ejemplo, con los trastornos graves del desarrollo, como el trastorno del espectro autista (TEA), que se puede diagnosticar hacia el primer o segundo año de vida, o el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). En el caso del TDAH este experto de jacta de ser crítico a la hora de diagnosticar a un niño o niña porque tanto la hiperactividad como los problemas de atención son, muchas veces, dificultades propias de la infancia, que luego se "contienen" o se corrigen con la madurez. Asegura que: "Actuando así podemos evitar que las personas arrastren el diagnóstico de por vida".

 

Niño sentado en unas gradasFRUCTÍFEROS, INEXPLORADOS CAMPOS

 
La prevención primaria y secundaria es "el gran tema pendiente de explorar en el campo de la salud mental infanto-juvenil". Así al menos lo es para el jefe del Servicio de Psiquiatría del Niño y Adolescente del Hospital Gregorio Marañón, Celso Arango, un referente internacional en la psiquiatría infantil. Arango desarrolla esta idea aclarando que: "La prevención primaria, en primer lugar, es la que logra evitar nuevos casos", mientras que la secundaria sería la que aborda los problemas de salud mental que ya han desarrollado los niños o los adolescentes, y que evolucionan a formas más graves de trastorno mental: "O bien por la falta de intervención, o bien por lo tardío de la misma".
 
Existen muchísimas líneas de investigación abiertas respecto a la salud mental infanto-juvenil según este psiquiatra,  y: "Algunas han logrado resultados revolucionarios como la genética que, ahora mismo, permite identificar un número importante de trastornos mentales en menores y permite dar con el diagnóstico mucho antes".
"Hay mucha investigación en el campo de la salud mental perinatal con aspectos realmente novedosos en los que hace unos años ni hubiésemos pensado"
También hay mucha investigación en el campo que denomina Arango: "salud mental perinatal", donde se estudian los factores de riesgo existentes antes de la concepción tanto en la madre como en el padre o durante el embarazo tales como el estrés, el consumo de cannabis, las situaciones estresantes psíquicas, etc.;  o el momento del parto, en el caso de que no sean naturales porque: "Hay estudios que demuestran que la forma de nacer tiene repercusión en la salud mental de la persona". 
 
En este sentido, el experto del Gregorio Marañón menciona que las cesáreas se relacionan con el desarrollo posterior de trastornos en el neurodesarrollo, y que esto tiene que ver, por lo visto, con la "microbiota vaginal de la madre, fundamental para el desarrollo apropiado del sistema inmune del bebé". "Estos son aspectos realmente novedosos", apostilla, "en los que hace unos años ni hubiésemos pensado".
 
También Celso Arango apunta que hay otras líneas de investigación abiertas en el terreno de la atención primaria para intentar descubrir: "Cómo reducir esos factores de riesgo que se dan en los primeros años de vida y reducir el número de problemas de salud mental en  niños y jóvenes". Así menciona que, por ejemplo, para los casos de niños adoptados que han podido sufrir situaciones de acoso o abusos sexuales en los orfanatos, y que desarrollan algún tipo de trastorno de ansiedad, adaptativo, postraumático, etc.: "Se busca dar con intervenciones adecuadas para evitar que estos diagnósticos deriven en otros más graves como trastornos psicóticos, trastornos de conducta, trastornos de personalidad, etc.". 
Perfiles a contraluz de una mujer y su hijo o hija en el momento de la puesta de sol"Existen investigaciones abiertas que buscan dar con intervenciones adecuadas para evitar que algunos diagnósticos en niños y jóvenes deriven en otros más graves como trastornos psicóticos, trastornos de conducta, trastornos de personalidad"
Sin embargo, la dificultad de estas investigaciones estriba en que la intervención en estos niños o niñas que ya tienen un problema de salud mental diagnosticado son distintas según el caso, ya que "no es lo mismo una intervención en un niño que acaba de sufrir un acoso escolar, que en otro al que se le acaba de morir su padre; ni tampoco los factores de fortaleza, de resiliencia o de riesgo adicionales son los mismos en cada uno de estos niños". 
 
Por lo visto, sigue todavía Celso Arango, existen muchísimas intervenciones que han demostrado ser "no solo efectivas, sino postefectivas". Para ilustrarlo trae a colación una realizada en el Kings College de Reino Unido, donde es catedrático honorífico, relativa a la "intervención parental", y que consiste en educar, enseñar a los padres, por ejemplo, normas para aplicar en casa sobre los hijos y las hijas; cómo hacer contratos con ellos; ceñir el tiempo de exposición a las pantallas, etc. "Si bien es cierto que los niños no vienen con un libro de instrucciones", interpreta Arango, "la investigación ha demostrado que este tipo de intervenciones permite la reducción de patologías mentales en esta población".
 
En este mismo sentido, atestigua que hay otros estudios "interesantísimos que dicen que cenar en familia, crear un espacio para la comunicación, donde no haya móviles, etc., reduce el acoso escolar o el abuso sexual en los infantes". Este resultado se explica porque la existencia de un espacio, un tiempo en familia donde se pueda hablar, y donde los pequeños puedan comentar sus inquietudes, se convierte en un lugar donde se pueden detectar factores de riesgo como el acoso escolar o los abusos. "Este es un ejemplo muy sencillo que podemos realizar todos en casa que previene y ayuda", reúne el catedrático honorífico, "y del que ya existe evidencia científica, empírica, estudios que lo avalan".
"Cenar en familia, crear un espacio para la comunicación, donde no haya móviles, etc., reduce el acoso escolar o el abuso sexual en los niños y niñas"
Para explorar con más insistencia, cuidado y profundidad en el campo de la salud mental infanto-juvenil, se le ocurre también a Celso Arango, según nos cuenta, que hay que apostar por todos esos aspectos que tienen que ver con la epigenética o lo que es lo mismo: la interacción del humano con el ambiente, porque: "Conocer mejor la interacción entre los factores genéticos y ambientales sigue siendo un aspecto fundamental a investigar". 
 

ENFOCARSE, FOCALIZAR LA EPIGENÉTICA

 
La salud general y la salud mental están sujetas a los factores epigenéticos que, según el jefe de Servicios de Niños y Adolescentes de la Red de Salud Mental de Vizcaya, quiere decir que el ser humano está sujeto a las condiciones genéticas que tenemos al nacer, es decir, el potencial genético heredado de nuestros padres y nuestros ancestros "en el encuentro con los factores del entorno". 
Grupo de niñas en el campo lanzando globos rojos"Conocer mejor la interacción entre los factores genéticos y ambientales sigue siendo un aspecto fundamental a investigar"
"La genética no dice todo lo que vamos a ser. Si luego no nos alimentan, no nos cuidan bien, no tenemos buenas condiciones... probablemente, nuestro potencial genético se quede sin desarrollar". Y es que sabemos que en un pequeño porcentaje de enfermedades mentales hay factores genéticos y que ya han sido identificados, pero no es tan halagüeño como parece, ya que "solo corresponden al 5 por ciento de las que conocemos,"  y es por ello, declara González Serrano, que: "En la mayoría solo hablamos de cierta vulnerabilidad de los niños y niñas a determinados problemas de salud mental".
 
Esta vulnerabilidad genética es la que, continúa el presidente de Sepypna, luego entrará en interacción con las condiciones del embarazo y del parto, y posteriormente con las condiciones en que se cuida o en que vive un bebé porque: "Este encuentro entre el potencial genético y las condiciones perinatales con el entorno durante los primeros años de vida son lo que más van a marcar la salud mental en la vida futura de la persona".
"El encuentro entre el potencial genético y las condiciones perinatales con el entorno durante los primeros años de vida son lo que más van a marcar la salud mental en la vida futura de la persona"
Como se aludía anteriormente, que los niños o las niñas hayan salido de hospicios, hayan vivido situaciones de abandono o semiabandono, o de carencia de cuidados o de afecto, amén de otras semejantes: "Hace que encontremos población infantil que viene ya con daños incluso a niveles neurológicos y emocionales, muchas veces muy graves y que arrastran incluso de por vida". "Después", subraya el psiquiatra infanto-juvenil de Vizcaya, "es muy difícil e incluso imposible compensarlo".

De ahí que, asegura el experto, "Ya podamos decir, gracias a las investigaciones y a nuestra experiencia, que los tres primeros años de vida del niño o de la niña son los de más riesgo porque:  pone las bases para el desarrollo posterior de un problema de salud mental". La razón es que durante estos tres primeros años de vida: "Es cuando en la persona, tanto a nivel neurológico como psíquico, hay más plasticidad". 
 
Y es que esta plasticidad es la capacidad para crear nuevos vínculos personales y neuronales, que, según Ángeles Torner, psicóloga y vicesecretaria del Sepypna: "Dotarán de confianza a la persona y le ayudará a rehistorizar,  a fabricar una nueva historia o darle un nuevo sentido a esa experiencia o experiencias infantiles o situaciones vividas, así como a reorganizarse emocionalmente para tolerar todos los embates de la vida".
 

UTÓPICA PREVENCIÓN 

 
Tanto es así que González Serrano aconseja insistir en "las condiciones de los cuidados de los niños pequeños de nuestra sociedad", y aún mucho más en otras sociedades con menos recursos, para seguir avalando que son precisamente esas condiciones "un importantísimo factor de protección". Por ello, apuesta por seguir explorando, aunque ya tengamos estudios que lo corroboren, y que terminen logrando "la materialización de ciertos cambios en la atención a nuestros niños, que tienen que ver con dedicarles mejores cuidados y más tiempo durante los tres primeros años de vida". 
 
Dice además el presidente del Sepypna que tendría que darse a los adultos la oportunidad de atender las necesidades de los hijos: "De la manera más ideal posible, sin ser perfectos", pero que al menos permita "tener  tiempo al llegar a casa de comer con ellos o de que no sea necesario tener que levantarles demasiado temprano y dejarles dormidos en las guarderías, etc.". "Todo esto", matiza, "tiene que pasar por una mejor conciliación".
Adolescente caminando entre las vías del tren"Lo suyo sería renunciar a ciertas cosas, incluidos nuestros proyectos profesionales, durante los tres primeros años de vida de nuestros hijos para beneficiar su salud mental"
Propone el psiquiatra infantil, no falto de razón avalada por las investigaciones, que para poder dar ese cuidado a los hijos y evitarles con ello, en el futuro, problemas de salud mental, que los progenitores, ayudando las administraciones públicas y las empresas: "Renuncien a ciertas cosas, incluidos los proyectos profesionales, durante los tres primeros años de vida de nuestros hijos para beneficiar su salud mental". "Tendríamos que luchar para que nuestros responsables políticos nos den mejores condiciones", defiende, "porque eso es una inversión y es prevención en salud mental". 
 
Lo "idóneo", para el jefe de Servicios de Niños y Adolescentes de la Red de Salud Mental de Vizcaya, es: "Dar la posibilidad de que un padre o una madre de que renuncie a su proyecto profesional, o de que trabaje un 50 por ciento menos, o de se turne con otro adulto, o de que deje de trabajar para poder dedicarle la atención debida a su hijo durante esos tres primeros años". "Habría que seguir reivindicando que el Estado se implique en esto mediante ayudas, y si este no lo hace, las familias deberían ingeniárselas porque", sentencia: "Es muy importante ser conscientes de que la verdadera prevención está en estos tres primeros años de vida".
"Es muy importante ser conscientes de que la verdadera prevención está en estos tres primeros años de vida"

INVESTIGACIÓN DEL APEGO

 
¿Por qué hasta los tres años? Los estudios del apego y otros vienen demostrando esta conclusión. Lo que ocurre después de los tres años es que la necesidad de presencia que necesita hasta entonces el niño o la niña decrece porque, lo explica la psicóloga Ángeles Torner: "A esta edad comienza a mirar a otros niños y tolera mejor a otras personas". Además, la vicesecretaria de Sepypna subraya que el hecho de que los padres vean más allá del hijo o de la hija después de esta edad es "muy sano", pues es justo en ese momento cuando también ha de resolverse "la tensión", esa que sufren todos los progenitores hasta entonces surgida entre la necesidad de cuidar a su hijo o a su hija, y de atender también a su carrera profesional, a su vida más allá de su descendencia. "Se trata de una tensión que se tiene que resolver, porque no es buena ni la atención absoluta al niño, ni la no atención. Llega un punto", esgrime la experta, "en que la atención tiene que dosificarse también".
 
El presidente del Sepypna, Fernando González, aunque se dedica a la asistencia actualmente, realizó su tesis doctoral sobre el desarrollo de grandes prematuros en relación con el apego y, entre otras, hace hincapié en la línea de investigación abierta que versa precisamente sobre el apego, aunque extendido a los primeros años de vida de cara a la salud mental futura. "Estos estudios van unidos a las condiciones de crianza, a las relaciones con el entorno que cuida al niño para crear eso que se llama el vínculo de apego", explica, "que es la relación o vínculo de confianza con el cuidador, y que, posteriormente, dará lugar a los sentimientos de autoestima en el niño y que, además, son la base de la personalidad".
 
"A mejor relación o apego seguro, mayor protección", sentencia este experto, "digamos que un vínculo seguro de confianza con el cuidador se convertirá en un factor de protección de cara a la salud mental de mañana", aclara González. Un ejemplo sería el del niño que ha vivido durante sus tres primeros años de vida en unas muy buenas condiciones, que ha podido crear un vínculo de apego seguro: "Eso le protegerá después de sufrir situaciones de acoso, por ejemplo; le permitirá defenderse entre los iguales; ante una situación de estrés o inadecuada; sabrá afrontarla en general mejor, y pedirá ayuda a los mayores logrando que determinadas situaciones no afecten muy negativamente en su vida".
 

CUORUM EN PREVENCIÓN

 
"Nos convertimos en seres humanos en relación a otras personas, que suelen ser adultos y que suelen ser los padres, aunque pueden realizar este rol otras personas también. Ese vínculo que se crea con ellos va organizando el psiquismo del bebé", ilustra Ángeles Torner. Añade también la psicóloga que las investigaciones en salud mental han demostrado que las dificultades que surgen en esos primeros momentos: "Son las que crean patologías más graves o las que luego estarán en la base de muchas de las dificultades emocionales, aunque no solo eso", porque hay otras muchas circunstancias que influyen y porque "no hay una causa única" que provoque un problema de salud mental. 
Perfil de una mujer embarazada en una playa, durante la puesta de sol o antes del amanecer"Han demostrado que las dificultades que surgen en esos primeros momentos son las que crean patologías más graves o las que luego estarán en la base de muchas de las dificultades emocionales"
Depende de cómo se conjuguen los distintos elementos habrá niños que podrán evolucionar muy bien porque hayan tenido un entorno "protector y contenedor" durante, por ejemplo, el embarazo, el parto, alguna enfermedad grave, etc., y que les permita sobrellevar o atravesar muchas de las dificultades futuras. En el extremo opuesto, según la experta, el paso por estas mismas experiencias controvertidas: "Les dejará una fragilidad que les dificultará muchas de las situaciones que vayan viviendo a lo largo de su crecimiento".
 
Es por ello que hay que considerar los factores de riesgo, que "son muchos" y, por ejemplo, hacer todo lo posible por prevenir desde la atención primaria, a nivel comunitario, así como mejorar la información sexual, tal y como apunta la vicesecretaria del Sepypna: "Para evitar embarazos no deseados en adolescentes que, muchas veces no pueden procurar el apego seguro a los bebés". Pero las propuestas siguen: también hay que trabajar en niveles educativos suficientemente; trabajar a favor de las buenas vinculaciones tempranas, o atender al bebé prematuro para que sea atendido y se logre su desarrollo en las mejores condiciones. En definitiva, concluye la experta, "hay que tener en cuenta y atender estos y otros temas para que el caldo de cultivo general del niño, el adulto futuro, sea el mejor posible, el más preventivo ante una enfermedad mental".
 
Y es que es necesario insistir muchísimo en la prevención primaria, que como explica Torner, se puede hacer con los bebés, "pero también con los adolescentes mediante la educación de conductas sanas en lugar de adictivas, y en la detección precoz cuando surjan dificultades emocionales en el niño o en el adolescente o en adultos". En este sentido, la psicóloga afincada en Madrid apunta a eso que se habla mucho actualmente de lo "fundamental" que resulta que haya "personal de salud mental en atención primaria para que se puedan contener todos esos conflictos emocionales, y para poder orientar a la persona y trabajar directamente lo que le está ocurriendo". 
"Resulta esencial que haya personal de salud mental en atención primaria para que se puedan contener todos esos conflictos emocionales, y para poder orientar a la persona y trabajar directamente lo que le está ocurriendo"
Sin duda, el trabajo preventivo es esencial, y tendría que haber recursos sociosanitarios que permitan el abordaje integral de las personas y la integración de los recursos porque, lo defiende la psicóloga: "Una capacidad mayor de dar respuestas integradas favorecerá una buena prevención". De ahí que sea inaplazable, e incluso imperdonable, seguir explorando el desconocido territorio de la salud mental en este sector poblacional, y que, tal y como propone Celso Arango, se siga investigando la epigenética o, lo que es lo mismo, esa interacción del niño con el ambiente, esos factores ambientales "que afectan en la salud mental" y que "SÍ SON EVITABLES" porque, parafraseándole: "Conocer mejor la interacción entre los factores genéticos y ambientales es crucial para evitar trastornos mentales en los niños y en los adolescentes".
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